Da Agência Câmara
27/08/20131
A Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania (CCJ) aprovou nesta terça-feira (27) proposta que obriga os planos privados de saúde a cobrir despesas com medicamentos de uso oral contra o câncer, incluindo remédios para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento. A proposta seguirá para sanção presidencial, a menos que haja recurso para sua análise pelo Plenário.
O
relator na CCJ foi o deputado Ricardo Berzoini (PT-SP). O texto aprovado também
inclui a cobertura de procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e
hemoterapia, desde que estejam relacionados à continuidade da assistência
prestada por meio de internação hospitalar. As medidas estão previstas no Projeto
de Lei (PL) 3998/12, do Senado, que altera a Lei dos Planos de Saúde
(9.656/98).
Substitutivo
anterior
O
texto aprovado é um substitutivo acatado anteriormente pela Comissão Defesa do
Consumidor, com emenda da Comissão de Seguridade Social e Família. O substitutivo
trocou o termo "quimioterapia oncológica domiciliar de uso oral" por
"tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral". Os
medicamentos antineoplásicos são usados para inibir ou evitar a disseminação de
tumores malignos (câncer).
A
emenda aprovada na Seguridade passou a permitir o fracionamento por ciclo
desses medicamentos, de acordo
com
a prescrição médica, uma vez que o tratamento do câncer quase sempre combina
mais de uma etapa, como cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou transplante de
medula óssea. Ainda segundo a emenda, os medicamentos serão oferecidos
diretamente ao paciente.
Autora
da proposta, a senadora Ana Amélia (PP-RS) explicou que atualmente cerca de 40%
dos tratamentos oncológicos empregam medicamentos de uso domiciliar, em
substituição ao regime de internação hospitalar ou ambulatorial. Segundo ela,
em 15 anos, 80% dos tratamentos oncológicos serão feitos na casa do paciente,
com medicamentos de uso oral.
Fonte:
Site uol noticias
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VEJA ALGUMAS DECISÕES SOBRE O
ASSUNTO:
MANDADO DE SEGURANÇA. Negativa
de fornecimento gratuito de medicamento para portador de câncer de próstata.
Direito fundamental à vida, assegurado pela Constituição Federal. Sentença de
procedência mantida. Recursos não providos. (TJ-SP - CR: 6923845200 SP,
Relator: Peiretti de Godoy, Data de Julgamento: 10/09/2008, 13ª Câmara de
Direito Público, Data de Publicação: 18/09/2008, undefined);
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E PEDIDO COMINATÓRIO. PLANO
DE SAÚDE. UNIMED. NEGATIVA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (KIT
DIAGNÓSTICO THYROGEN) AUXILIAR NO TRATAMENTO DE PACIENTE COM CÂNCER NA GLÂNDULA
TIREÓIDE. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. INSURGÊNCIA DA UNIMED. PRELIMINAR DE
ILEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM. INSUBSISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE FIRMADO COM
ASSOCIAÇÃO DE CLASSE. PRETENSÃO DO ASSOCIADO EM OBTER OS SERVIÇOS CONTRATADOS.
LEGITIMIDADE ATIVA DA CONSUMIDORA CONFIGURADA. PREFACIAL RECHAÇADA. MÉRITO.
PEDIDO DE REFORMA DA SENTENÇA AO ARGUMENTO DE INEXISTIR OBRIGATORIEDADE NO
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DEFINIDOS
PELA RESOLUÇÃO DE DIRETORIA COLEGIADA (RDC) N. 81, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
SUPLEMENTAR (ANS). TESE NÃO AVENTADA NA CONTESTAÇÃO E, CONSEQUENTEMENTE, NÃO
DISCUTIDA NO JUÍZO SINGULAR. INOVAÇÃO RECURSAL CARACTERIZADA. NÃO CONHECIMENTO.
RECUSA DA UNIMED EM FORNECER O FÁRMACO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER AO ARGUMENTO
DE INEXISTIR COBERTURA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL OU CONTRATUAL
PARA NEGATIVA. TRATAMENTO QUE DEVE SER MINISTRADO POR MÉDICO, ENFERMEIRO OU
FARMACÊUTICO, RAZÃO PELA QUAL NÃO ESTARIA ABRANGIDO NA CLÁUSULA QUE EXCLUÍ DA
COBERTURA OS MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. EXISTÊNCIA, ADEMAIS, DE
CLÁUSULA EXPRESSA QUE PREVÊ O TRATAMENTO NA HIPÓTESE DE CÂNCER. DÚVIDA
INTERPRETATIVA RESOLVIDA EM PROL DA CONSUMIDORA. EXEGESE DO ARTIGO 47 DO CÓDIGO
DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DEVER DA DEMANDADA EM ARCAR COM OS CUSTOS DO
MEDICAMENTO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
(TJ-SC , Relator: Denise Volpato, Data
de Julgamento: 17/06/2013, Primeira Câmara de Direito Civil Julgado, undefined);
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA,
GLEASON 7.NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE
MODULADA TRIDIMENSIONAL (IMRT - 3D) POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E POR
SER EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. SENTENÇA JULGANDO PROCEDENTE O PEDIDO DE
REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA PARA RADIOTERAPIA.
CLÁUSULA QUE DEVE SER INTERPRETADA DA MANEIRA MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. ART.
47 CDC. CONTRATO ANTIGO, CUJA IMPRECISÃO E DESATUALIZAÇÃO DOS TERMOS E
PROCEDIMENTOS NÃO PODEM SER IMPUTADOS AO CONSUMIDOR. ESCOLHA DO TRATAMENTO MAIS
EFICAZ QUE É PAPEL DO MÉDICO, E NÃO DA OPERADORA DE SAÚDE.INAPLICABILIDADE DA
LEI 9656/98 QUE NÃO EXCLUI A APLICAÇÃO DO CDC. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE QUE
O CONSUMIDOR FOI INFORMADO CORRETAMENTE ACERCA DA EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO
CONVENIADO APTO A REALIZAR O TRATAMENTO RADIOTERÁPICO REQUERIDO. VIOLAÇÃO AO
DEVER DE INFORMAÇÃO. ART. 6º, III DO CDC.RECURSO DESPROVIDO. (TJ-PR , Relator: Jorge de Oliveira Vargas, Data de
Julgamento: 20/09/2012, 8ª Câmara Cível, undefined)
“Plano de
saúde - Autor
acometido de glioblastoma multiforme -
Recusa de cobertura
da medicação para
tratamento de quimioterapia -
Procedimento necessário ante a gravidade da doença - Contrato de adesão
submetido aos ditames
do Código de
Defesa do Consumidor
- Cobertura devida - Código de Defesa do Consumidor - Doutrina e
Jurisprudência - Indenização devida,
tendo sido adequadamente
fixada a reparação
do dano material -
Agravo retido não
conhecido - Recurso
improvido” (Apelação com Revisão nº 532.831-4/1, Rel. BERETTA DA
SILVEIRA, j. 06/11/2007).
Civil. Recurso especial. Ação
cominatória cumulada com pedido de compensação por danos morais. Plano de saúde
firmado em 1992. Recusa de cobertura de gastroplastia redutora, conhecida como
'cirurgia de redução de estômago', sob alegação de ausência de cobertura
contratual. Operação recomendada como tratamento médico para gravíssimo estado
de saúde e não com intuito estético. Técnica operatória que passou a ser
reconhecida nos meios médicos brasileiros em data posterior à realização do
contrato. Acórdão que julgou improcedentes os pedidos com base na necessidade
de manutenção da equivalência das prestações contratuais. Extensão da cláusula
genérica relativa à cobertura de 'cirurgias gastroenterológicas' para a presente
hipótese. - O CDC é aplicável à controvérsia, ao contrário do quanto afirmado
pelo acórdão. - A discussão sobre a equivalência das prestações deveria ter
levado em conta que a análise contratual correta, em termos econômicos,
depende, necessariamente, do estudo de dois momentos distintos no contrato de
seguro-saúde: o primeiro é relativo à definição das doenças cobertas, e o
segundo, às eventuais previsões de tratamentos específicos para tais doenças. -
Se o contrato previa a cobertura para a doença, qualquer constatação de
desequilíbrio financeiro a partir da alteração do tratamento dependeria,
naturalmente, de uma comparação analítica entre os custos derivados das duas
prescrições – aquela prevista no
momento da contratação e aquela desenvolvida mais tarde. - Sem tal comparação,
a argumentação desenvolvida é meramente hipotética, pois se presume, sem
qualquer demonstração, que a nova técnica é necessariamente mais custosa do que
a anterior. - Não se desconsidera, de forma apriorística, a importância do
princípio da equivalência das prestações nos contratos comutativos; porém, é de
se reconhecer que a aplicação desse cânone depende da verificação de um
substrato fático específico que aponte para uma real desproporção entre as
prestações, não se admitindo que a tutela constitucional dos direitos do
consumidor seja limitada com base em meras suposições. - A ausência de
adaptação do contrato às disposições da Lei nº 9.656/98 – que prevê expressamente a cobertura para a cirurgia de redução de
estômago – é ponto irrelevante, pois a controvérsia, conforme visto, se
desenvolve unicamente na perspectiva da análise do contrato firmado em data
anterior a tal Lei. - A jurisprudência do STJ se orienta no sentido de
proporcionar ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em
substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato. A
interpretação das cláusulas contratuais deve favorecer a extensão dos direitos
do consumidor. - É evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado
de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada. Precedentes do STJ.
Recurso especial provido. (STJ , Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de
Julgamento: 15/10/2009, T3 - TERCEIRA TURMA, undefined)
EMENTA: AGRAVO – AÇÃO
ORDINÁRIA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO AO PORTADOR DE NEOPLOASIA MALIGNA PRIMÁRIA –
PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DIREITO Á SAÚDE – POSSIBILIDADE.
1.Necessário é o fornecimento
de medicamento, pelo Estado de Minas Gerais, ao portador de câncer de cérebro,
tendo em vista o caráter relevante do direito constitucional protegido (art.
196 da CF).2.Recurso parcialmente provido.
(Agravo nº 1.0024.06.215408-3/001, 2ª Câmara Cível do TJMG, Belo Horizonte, Relatora: Nilson Reis, julgado em 03/04/2007).
MANDADO DE SEGURANÇA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELO ESTADO. IMPETRANTE PORTADORA DE "CÂNCER DE MAMA". MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO OFICIAL E DISPONÍVEL NA REDE PÚBLICA ESTADUAL. APELAÇÃO E REEXAME NECESSÁRIO NÃO PROVIDOS. (Apelação Cível nº 867.146.5/0-00, 2ª Camada de Direito Público do TJSP, São José do Rio Preto, Relator: Corrêa Vianna, julgado em 03/03/2009).
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO DE DECISÃO QUE CONCEDE LIMINAR EM MANDADO DE SEGURANÇA. PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS AUTORIZADORES DA DECISÃO MANTIDA.
2.No caso dos autos, foi a impetrante submetida a uma cirurgia para a extirpação de um tumor cancerígeno na mama, necessitando, no pós-operatório, de medicamento prescrito por profissional da medicina, sob pena de insucesso no tratamento. Extrai-se daí que, sendo a saúde um direito constitucional do cidadão, não se pode negar que, em casos como este, em que a urgência do tratamento PE fundamental para a obtenção de resultado satisfatório, agiu com acerto o julgador de primeiro grau ao deferir a medida. (Agravo de Instrumento nº 67.303-8/180, 2ª Câmara Cível do TJGO, Comarca de Rio Verde, Relator: Des. Zacarias Neves Coelho, julgado em 03/02/2009).
Plano deve custear qualquer tratamento essencial
Por Tadeu Rover
Plano de saúde não pode se negar a pagar por medicamentos, esteja ele ou não previsto no rol de remédios obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com esse entendimento, o juiz Daniel Ovalle da Silva Souza, da 8ª Vara Cível do Fórum Central de São Paulo, determinou que a Golden Cross reembolsasse uma paciente e pagasse todas as despesas futuras, sem limite, com o uso do medicamento Lucentis, sob pena de multa diária de R$ 1 mil.
A paciente foi diagnosticada com doença conhecida como Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) que, se não tratada, pode levar à cegueira. Para barrar o avanço da doença, o médico da paciente indicou tratamento com aplicações de medicamento de alto custo (Lucentis), normalmente utilizado em tratamento oncológico.
O plano de saúde da paciente, no entanto, negou-se a autorizar e cobrir as despesas com o argumento de que o tratamento indicado não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o que fez com que ela ingressasse com ação judicial.
Na ação, o advogado da paciente, Luciano Correia Bueno Brandão, defendeu que "o rol da ANS é meramente exemplificativo, sendo que cabe ao médico determinar qual o melhor tratamento indicado ao paciente no caso concreto, não podendo haver interferência do plano".
A argumentação foi aceita pelo juiz, que determinou que o plano de saúde forneça o medicamento prescrito, pois não se trata de mera medicação de uso domiciliar.
"Em sede de direitos do consumidor e de contratos de adesão, a interpretação das cláusulas deve ser feita de modo mais favorável ao consumidor, sem prejuízo, ainda, do uso do princípio da razoabilidade. Assim, havendo previsão no contrato de que serão prestados aos usuários do plano serviços médicos, auxiliares e hospitalares, além de tratamentos na medida em que sejam necessários para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica (artigo 12, inciso II, alínea d, da Lei nº 9.656/98), temos que a utilização do medicamento Lucentis não pode ser obstada", disse o juiz em sua decisão.
O juiz explica que a limitação contratual e legal visa impedir que o segurado, por conta de enfermidades outras, solicite exames ou tratamentos desnecessários, experimentais ou de efetividade duvidosa, o que certamente acarretaria sério desequilíbrio econômico-financeiro na gestão do contrato.
Leia a sentença:
Processo: 0147213-84.2012.8.26.0100 (583.00.2012.147213)
Relatório
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais, com pleito de tutela antecipada, promovida por ELIANE MONTEIRO DE BARROS GRANDIS em face de GOLDEN CROSS ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE, alegando a autora, em síntese, que é segurada da requerida e, ao necessitar se submeter a tratamento para “degeneração miópica”, com injeção intra-vítrea do medicamento “Lucentis”, teve o custeio negado pela ré, sob a alegação de que não há cobertura para o procedimento. Requereu, então, a condenação da ré ao custeio das despesas médico-hospitalares incorridas durante o tratamento, além de indenização pelas já despendidas.
Com a inicial (fls. 02/14), os documentos de fls. 15/35. A tutela antecipada foi parcialmente deferida (fl. 37). Regularmente citada, a requerida apresentou contestação, sustentando a improcedência do pedido, por não contar o procedimento médico pleiteado com cobertura contratual (fls. 49/61). Houve réplica (fls. 81/87).
É o relatório.
Fundamento e decido.
Fundamentação. O feito comporta julgamento antecipado, eis que versa sobre matéria fática em relação a qual não se faz necessária a produção de outras provas além da documental já acostada aos autos, na forma do artigo 330, inciso I, do Código de Processo Civil. O pedido é procedente.
Importante observar, de início, e como pressuposto decisório, que, in casu, está-se diante de uma situação fática peculiar, relativa ao diagnóstico de “degeneração miópica com membrana neovascular sub retiniana secundária em olho direito” (fl. 26), em que se mostra essencial à cura da autora a realização do tratamento indicado por seu médico, consistente em aplicações do medicamento “Lucentis”.
O contrato celebrado entre as partes não contempla o custeio de “tratamentos experimentais” e “medicamentos não reconhecidos pelo órgão federal competente” (Cláusula 11.1, fl. 21), e nisso estaria a requerida amparando sua recusa.
Assim, num exame primário e estrito, não faria jus a autora à sua obtenção, deixando-se claro, desde já, que não há nulidade ou abusividade alguma na previsão abstrata de limitar aos segurados alguns procedimentos médicos ou laboratoriais mais complexos, uma vez que o seguro-saúde é pacto aleatório, oneroso e bilateral, de modo que eventual estipulação de cobertura livre, se o caso, não pode ser desacompanhada de cálculo atuarial correspondente, com evidente majoração no valor mensal do prêmio pago.
Todavia, em sede de direitos do consumidor e de contratos de adesão, a interpretação das cláusulas deve ser feita de modo mais favorável ao consumidor, sem prejuízo, ainda, do uso do princípio da razoabilidade. Assim, havendo previsão no contrato de que serão prestados aos usuários do plano serviços médicos, auxiliares e hospitalares, além de tratamentos na medida em que sejam necessários para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica (artigo 12, inciso II, alínea d, da Lei nº 9.656/98), temos que a utilização do medicamento “Lucentis” não pode ser obstada.
Há previsão de cobertura no contrato para “clínica e cirurgia oftalmológica” (cláusula 5.1, fl. 19), e, no caso em análise, o medicamento é necessidade direta e imediatamente decorrente do diagnóstico da patologia, afigurando-se como instrumento essencial para o tratamento e cura do mal, sendo inviável do ponto de vista clínico e, também, jurídico, a fragmentação dos atos como independentes e não interligados, para, então, amparar a recusa na cobertura. Não se está a pedir o medicamento como simples rotina.
Há um vínculo direto de sua necessidade com o procedimento e seu sucesso e eficácia, com reflexo imediato na preservação da visão da requerente, que, sem o uso do “Lucentis”, certamente não remanesceria. Portanto, trata-se de instrumento imprescindível na tentativa de cura da autora, de modo que negar a sua aplicação implica, por via oblíqua, na negativa de cobertura ao tratamento da patologia oftalmológica que lhe acomete, o que não se pode, em hipótese alguma, admitir, sob pena, ainda, de violação aos princípios da dignidade humana, da proteção à integridade física e à vida.
A limitação contratual e legal visa impedir que o segurado, por conta de enfermidades outras, solicite exames ou tratamentos desnecessários, experimentais ou de efetividade duvidosa, o que certamente acarretaria sério desequilíbrio econômico-financeiro na gestão do contrato.
Aqui, diferentemente, depara-se com o direito da contratante de obter eficaz e menos dolorosa forma de tratamento à patologia que lhe acomete, com o retorno, na medida do possível, à vida e às suas atividades rotineiras, não podendo a ré se recusar à cobertura, sob a escusa de interpretação literal e descontextualizada do contrato. De mais a mais, não é lícito à administradora do plano de saúde estabelecer a modalidade a ser empregada na cura do mal que acomete a autora, o que se constitui em prerrogativa do médico, não tendo havido a produção de qualquer elemento de prova da suposta natureza experimental do tratamento.
Nesse sentido, confira-se:
“PLANO DE SAÚDE - Necessidade de realização de procedimento em radioterapia pela técnica conformacional - Alegação da seguradora de ausência de previsão de cobertura - Descabimento - Existência de previsão de cobertura de radioterapia no plano contratado - Recusa da requerida que não se mostra razoável - Indicação do tipo de tratamento que compete ao médico e não a seguradora (...)” (TJSP - 1ª Câmara de Direito Privado - Apelação Cível nº 3990864200 - Rel. Des. Luiz Antonio de Godoy - j. 13/09/2007).
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE "DEGENERAÇÃO MACULAR". NEGATIVA DE TRATAMENTO POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E POR NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS DE SAÚDE LISTADOS PELA ANS. COBERTURA OFTALMOLÓGICA. DISPOSIÇÃO GENÉRICA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ARTIGO 54, PARÁGRAFO QUARTO, DA LEI Nº 8.078/1990. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. CONSONÂNCIA COM O ARTIGO 47 DO CODECON. PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS EM PATAMAR MÍNIMO A SER CUMPRIDO. INTERPRETAÇÃO E EXECUÇÃO SEGUNDO OS DITAMES DA BOA-FÉ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
Havendo disposição genérica no contrato para a cobertura oftalmológica, entende-se que o procedimento requerido consiste em um desdobramento do tratamento principal, qual seja, o oftalmológico, que se encontra expressamente autorizado no contrato. Dessa forma, entender que a espécie está contida no gênero, além de interpretação lógica da questão controvertida, é imperativo a ser adotado em virtude da proteção ao consumidor. O rol de procedimentos listados pela ANS não estabelece um ápice para os procedimentos na área de saúde, mas, sim, um patamar mínimo, de sorte que, na ausência de cláusula de exclusão expressa, forçoso reconhecer a obrigatoriedade da contratada em custear o tratamento de que necessita o beneficiário do plano de saúde. (TJSC - 3ª Câmara de Direito Civil - Apelação nº 2009.066.699-1 - Rel. Des. Fernando Carioni - j. 02/02/2010)
Dispositivo.
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, confirmando a antecipação de tutela anteriormente concedida, para o fim de condenar a ré a reembolsar a autora de todas as despesas incorridas relativamente à aplicação do medicamento “Lucentis”, num total de R$ 4.695,00, a serem corrigidos monetariamente desde o ajuizamento e com juros de mora de 1% ao mês desde a citação. Condeno a requerida ainda e custear todas as despesas futuras advindas do uso do medicamento “Lucentis”, enquanto for prescrito por seu médico, sem limite, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.
Em razão da sucumbência, condeno a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 2.000,00, nos termos do artigo 20, §4º, do Código de Processo Civil.
Publique-se, registre-se e intimem-se.
São Paulo, 08 de agosto de 2012.
DANIEL OVALLE DA SILVA SOUZA
Juiz de Direito
Fonte: Revista Consultor Jurídico, 11 de fevereiro de 2013
A paciente foi diagnosticada com doença conhecida como Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) que, se não tratada, pode levar à cegueira. Para barrar o avanço da doença, o médico da paciente indicou tratamento com aplicações de medicamento de alto custo (Lucentis), normalmente utilizado em tratamento oncológico.
O plano de saúde da paciente, no entanto, negou-se a autorizar e cobrir as despesas com o argumento de que o tratamento indicado não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o que fez com que ela ingressasse com ação judicial.
Na ação, o advogado da paciente, Luciano Correia Bueno Brandão, defendeu que "o rol da ANS é meramente exemplificativo, sendo que cabe ao médico determinar qual o melhor tratamento indicado ao paciente no caso concreto, não podendo haver interferência do plano".
A argumentação foi aceita pelo juiz, que determinou que o plano de saúde forneça o medicamento prescrito, pois não se trata de mera medicação de uso domiciliar.
"Em sede de direitos do consumidor e de contratos de adesão, a interpretação das cláusulas deve ser feita de modo mais favorável ao consumidor, sem prejuízo, ainda, do uso do princípio da razoabilidade. Assim, havendo previsão no contrato de que serão prestados aos usuários do plano serviços médicos, auxiliares e hospitalares, além de tratamentos na medida em que sejam necessários para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica (artigo 12, inciso II, alínea d, da Lei nº 9.656/98), temos que a utilização do medicamento Lucentis não pode ser obstada", disse o juiz em sua decisão.
O juiz explica que a limitação contratual e legal visa impedir que o segurado, por conta de enfermidades outras, solicite exames ou tratamentos desnecessários, experimentais ou de efetividade duvidosa, o que certamente acarretaria sério desequilíbrio econômico-financeiro na gestão do contrato.
Leia a sentença:
Processo: 0147213-84.2012.8.26.0100 (583.00.2012.147213)
Relatório
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais, com pleito de tutela antecipada, promovida por ELIANE MONTEIRO DE BARROS GRANDIS em face de GOLDEN CROSS ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE, alegando a autora, em síntese, que é segurada da requerida e, ao necessitar se submeter a tratamento para “degeneração miópica”, com injeção intra-vítrea do medicamento “Lucentis”, teve o custeio negado pela ré, sob a alegação de que não há cobertura para o procedimento. Requereu, então, a condenação da ré ao custeio das despesas médico-hospitalares incorridas durante o tratamento, além de indenização pelas já despendidas.
Com a inicial (fls. 02/14), os documentos de fls. 15/35. A tutela antecipada foi parcialmente deferida (fl. 37). Regularmente citada, a requerida apresentou contestação, sustentando a improcedência do pedido, por não contar o procedimento médico pleiteado com cobertura contratual (fls. 49/61). Houve réplica (fls. 81/87).
É o relatório.
Fundamento e decido.
Fundamentação. O feito comporta julgamento antecipado, eis que versa sobre matéria fática em relação a qual não se faz necessária a produção de outras provas além da documental já acostada aos autos, na forma do artigo 330, inciso I, do Código de Processo Civil. O pedido é procedente.
Importante observar, de início, e como pressuposto decisório, que, in casu, está-se diante de uma situação fática peculiar, relativa ao diagnóstico de “degeneração miópica com membrana neovascular sub retiniana secundária em olho direito” (fl. 26), em que se mostra essencial à cura da autora a realização do tratamento indicado por seu médico, consistente em aplicações do medicamento “Lucentis”.
O contrato celebrado entre as partes não contempla o custeio de “tratamentos experimentais” e “medicamentos não reconhecidos pelo órgão federal competente” (Cláusula 11.1, fl. 21), e nisso estaria a requerida amparando sua recusa.
Assim, num exame primário e estrito, não faria jus a autora à sua obtenção, deixando-se claro, desde já, que não há nulidade ou abusividade alguma na previsão abstrata de limitar aos segurados alguns procedimentos médicos ou laboratoriais mais complexos, uma vez que o seguro-saúde é pacto aleatório, oneroso e bilateral, de modo que eventual estipulação de cobertura livre, se o caso, não pode ser desacompanhada de cálculo atuarial correspondente, com evidente majoração no valor mensal do prêmio pago.
Todavia, em sede de direitos do consumidor e de contratos de adesão, a interpretação das cláusulas deve ser feita de modo mais favorável ao consumidor, sem prejuízo, ainda, do uso do princípio da razoabilidade. Assim, havendo previsão no contrato de que serão prestados aos usuários do plano serviços médicos, auxiliares e hospitalares, além de tratamentos na medida em que sejam necessários para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica (artigo 12, inciso II, alínea d, da Lei nº 9.656/98), temos que a utilização do medicamento “Lucentis” não pode ser obstada.
Há previsão de cobertura no contrato para “clínica e cirurgia oftalmológica” (cláusula 5.1, fl. 19), e, no caso em análise, o medicamento é necessidade direta e imediatamente decorrente do diagnóstico da patologia, afigurando-se como instrumento essencial para o tratamento e cura do mal, sendo inviável do ponto de vista clínico e, também, jurídico, a fragmentação dos atos como independentes e não interligados, para, então, amparar a recusa na cobertura. Não se está a pedir o medicamento como simples rotina.
Há um vínculo direto de sua necessidade com o procedimento e seu sucesso e eficácia, com reflexo imediato na preservação da visão da requerente, que, sem o uso do “Lucentis”, certamente não remanesceria. Portanto, trata-se de instrumento imprescindível na tentativa de cura da autora, de modo que negar a sua aplicação implica, por via oblíqua, na negativa de cobertura ao tratamento da patologia oftalmológica que lhe acomete, o que não se pode, em hipótese alguma, admitir, sob pena, ainda, de violação aos princípios da dignidade humana, da proteção à integridade física e à vida.
A limitação contratual e legal visa impedir que o segurado, por conta de enfermidades outras, solicite exames ou tratamentos desnecessários, experimentais ou de efetividade duvidosa, o que certamente acarretaria sério desequilíbrio econômico-financeiro na gestão do contrato.
Aqui, diferentemente, depara-se com o direito da contratante de obter eficaz e menos dolorosa forma de tratamento à patologia que lhe acomete, com o retorno, na medida do possível, à vida e às suas atividades rotineiras, não podendo a ré se recusar à cobertura, sob a escusa de interpretação literal e descontextualizada do contrato. De mais a mais, não é lícito à administradora do plano de saúde estabelecer a modalidade a ser empregada na cura do mal que acomete a autora, o que se constitui em prerrogativa do médico, não tendo havido a produção de qualquer elemento de prova da suposta natureza experimental do tratamento.
Nesse sentido, confira-se:
“PLANO DE SAÚDE - Necessidade de realização de procedimento em radioterapia pela técnica conformacional - Alegação da seguradora de ausência de previsão de cobertura - Descabimento - Existência de previsão de cobertura de radioterapia no plano contratado - Recusa da requerida que não se mostra razoável - Indicação do tipo de tratamento que compete ao médico e não a seguradora (...)” (TJSP - 1ª Câmara de Direito Privado - Apelação Cível nº 3990864200 - Rel. Des. Luiz Antonio de Godoy - j. 13/09/2007).
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE "DEGENERAÇÃO MACULAR". NEGATIVA DE TRATAMENTO POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E POR NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS DE SAÚDE LISTADOS PELA ANS. COBERTURA OFTALMOLÓGICA. DISPOSIÇÃO GENÉRICA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ARTIGO 54, PARÁGRAFO QUARTO, DA LEI Nº 8.078/1990. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. CONSONÂNCIA COM O ARTIGO 47 DO CODECON. PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS EM PATAMAR MÍNIMO A SER CUMPRIDO. INTERPRETAÇÃO E EXECUÇÃO SEGUNDO OS DITAMES DA BOA-FÉ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
Havendo disposição genérica no contrato para a cobertura oftalmológica, entende-se que o procedimento requerido consiste em um desdobramento do tratamento principal, qual seja, o oftalmológico, que se encontra expressamente autorizado no contrato. Dessa forma, entender que a espécie está contida no gênero, além de interpretação lógica da questão controvertida, é imperativo a ser adotado em virtude da proteção ao consumidor. O rol de procedimentos listados pela ANS não estabelece um ápice para os procedimentos na área de saúde, mas, sim, um patamar mínimo, de sorte que, na ausência de cláusula de exclusão expressa, forçoso reconhecer a obrigatoriedade da contratada em custear o tratamento de que necessita o beneficiário do plano de saúde. (TJSC - 3ª Câmara de Direito Civil - Apelação nº 2009.066.699-1 - Rel. Des. Fernando Carioni - j. 02/02/2010)
Dispositivo.
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, confirmando a antecipação de tutela anteriormente concedida, para o fim de condenar a ré a reembolsar a autora de todas as despesas incorridas relativamente à aplicação do medicamento “Lucentis”, num total de R$ 4.695,00, a serem corrigidos monetariamente desde o ajuizamento e com juros de mora de 1% ao mês desde a citação. Condeno a requerida ainda e custear todas as despesas futuras advindas do uso do medicamento “Lucentis”, enquanto for prescrito por seu médico, sem limite, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.
Em razão da sucumbência, condeno a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 2.000,00, nos termos do artigo 20, §4º, do Código de Processo Civil.
Publique-se, registre-se e intimem-se.
São Paulo, 08 de agosto de 2012.
DANIEL OVALLE DA SILVA SOUZA
Juiz de Direito
Fonte: Revista Consultor Jurídico, 11 de fevereiro de 2013
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