02 de Agosto de 2011
ANS divulga nova lista de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde
Inclusões de novos procedimentos foram positivas, mas ainda ficaram de fora coberturas importantes que sobrecarregam a rede pública
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) publicou nesta terça-feira (2/8) a Resolução Normativa nº 262, que amplia a lista de procedimentos que devem ter cobertura obrigatória dos planos de saúde. O chamado Rol de Coberturas Obrigatórias prevê os exames, consultas, cirurgias e tratamentos que devem, indiscutivelmente, ser custeados pelas operadoras.
A lista contempla mais de 60 novos itens, com 41 tipos de cirurgias por vídeo, entre elas a cirurgia bariátrica (redução do estômago). Foram incluídos também 13 novos exames e ampliado o número de consultas para nutricionistas e terapia ocupacional.
A atualização vale para os contratos novos (firmados a partir de 1999) e a obrigatoriedade de atendimento dos novos procedimentos começa a valer em 1º de janeiro de 2012. Confira aqui a lista completa de procedimentos inclusos.
Exclusões
Apesar das inclusões positivas, permanecem de fora outros procedimentos fundamentais para o restabelecimento da saúde do paciente, em especial os transplantes, que já são cobertos pelo SUS (Sistema Único de Saúde) como o de coração, de fígado e de pulmão.
A advogada do Idec, Juliana Ferreira, atenta para a sobrecarga na rede pública causada pela exclusão dos transplantes do rol de coberturas obrigatórias. "O SUS permanecerá com o encargo de atender toda a população brasileira que necessita desses transplantes e em todos os outros casos, geralmente de alta complexidade e mais caros, que não são cobertos pelos planos, seja por não estarem no rol de coberturas obrigatórias, seja pela atuação de má-fé das operadoras", declara a advogada.
O Idec enviou suas contribuições à ANS por meio da Consulta Pública nº 40 em maio deste ano. No entanto, de uma lista de 85 procedimentos sugeridos por entidades de especialidades médicas durante as reuniões do grupo técnico formado pela agência, apenas 50 foram efetivamente levados em consideração na formulação disponível para a avaliação na consulta.
O Instituto entende que todas as propostas feitas pelas entidades de especialidades médicas de inclusões no rol de procedimentos que não estão previstos no rol mas estão listados na CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos) são positivas e devem ser aprovadas pela ANS.
Problemas no processo de revisão Durante o processo de revisão do rol, o Idec reivindicou maior transparência na discussão do tema, devido ao fato da proposta feita pela AMB (Associação Médica Brasileira) de inclusão dos transplantes de coração, pulmão, pâncreas e fígado, já cobertos pela rede pública, ter sido excluída sem qualquer explicação da listagem de procedimentos do novo rol disponível para avaliação em consulta pública.
Em junho, o Idec e o Procon-SP encaminharam ofício à Diretoria Colegiada da ANS solicitando que a avaliação das contribuições para revisão do rol fosse feita com base na evolução da medicina e das demais áreas da saúde e no melhor tratamento a ser dado ao paciente/consumidor, razão pela qual critérios relacionados ao custo, demanda e disponibilidade dos procedimentos não seriam válidos para impedir a inclusão de procedimentos.
Além disso, o Idec sugeriu que a nova norma estabelecesse expressamente o procedimento para as revisões do rol, no mínimo a cada dois anos, com a criação e manutenção de um grupo técnico-científico de análise de novos procedimentos introduzidos na área de saúde, a realização de consulta pública e a disponibilização prévia no site da agência de estudos e pareceres que fundamentaram a revisão, bem como de pautas e atas das reuniões. Essa sugestão, no entanto, não foi acatada pela ANS.
O Instiuto sugeriu ainda que a nova norma previsse a necessidade de justificativas técnicas para a inclusão e a exclusão de procedimentos médicos, em garantia do cumprimento pela ANS do dever legal de transparência dos órgãos públicos - o que também não foi aceito pela agência.
O rol
Vale lembrar que o Idec considera a própria existência desse rol de procedimentos questionável, pois a Lei de Planos de Saúde (9.656/98) garante aos consumidores a cobertura de todas as doenças listadas pela OMS (Organização Mundial da Saúde).
"Da listagem de procedimentos da ANS que entrará em vigor, assim como ocorria com as anteriores, há limitações que, por impedirem que o consumidor tenha acesso ao tratamento adequado para a doença que o acomete, podem acabar, na prática, excluindo a cobertura da própria doença pelo plano de saúde", explica Juliana Ferreira.
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1 de Agosto de 2011
Planos de saúde podem ser obrigados a justificar por escrito recusa de atendimento
Proposta altera Lei dos Planos de Saúde e facilita a comprovação de negativas de coberturas, auxiliando o consumidor a comprovar quando o procedimento é ilegal e ter seu direito respeitado
A Câmara dos Deputados analisa o Projeto de Lei nº 394/11, do deputado Marcelo Aguiar (PSC-SP), que exige dos planos de saúde uma justificativa por escrito da recusa de cobertura total ou parcial nos procedimentos médico-hospitalares.
A justificativa para o não atendimento deverá conter o motivo, além da fundamentação legal e contratual da negativa do procedimento, com uma linguagem clara ao consumidor. Além disso, o documento deverá trazer a razão e/ou denominação social, endereço, assinatura do responsável, local, data e hora da negativa de cobertura. Caso o consumidor não possa receber a justificativa pela negação do atendimento, o documento poderá ser entregue a um parente ou qualquer advogado, sem a necessidade de comprovação de interesse.
"O PL propõe que sejam incluídos dispositivos no art. 12 da Lei dos Planos de Saúde (9656/1998), determinando que a operadora seja obrigada a fornecer essas informações gratuitamente ao consumidor, explica a advogada do Idec, Juliana Ferreira. "As operadoras também devem deixar claro aos beneficiários a razão da negativa total ou parcial do procedimento requerido, imediatamente após a comunicação de negativa da cobertura, sendo proibida a comunicação verbal", completa.
Informação falha
Na proposta, o deputado Marcelo Aguiar afirma que milhares de consumidores são afetados pelas negativas de coberturas de doenças e tratamentos, por falta de informação ou de orientação por parte das operadoras de saúde. "Vale lembrar que as negativas de cobertura se baseiam em cláusulas contratuais em sua maioria ilegais perante o CDC (Código de Defesa do Consumidor)," destaca Juliana.
A advogada também ressalta a importância da informação clara ao consumidor. "A proposta é uma forma de implementar no setor o direito à informação, previsto no CDC, que estabelece que são nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Além disso, a Lei dos Planos de Saúde, em seu art.10, garante aos consumidores a cobertura de quaisquer tratamentos necessários para as doenças listadas pela OMS (Organização Mundial de Sáude)".
Para o Idec, a proposta é bastante positiva para o consumidor. Vale lembrar que o setor de Planos de Saúde ocupou pelo décimo ano consecutivo o ranking de reclamações do Idec, onde o problema de negativas de coberturas sempre esteve entre as queixas mais recorrentes. "As operadoras de saúde costumam se negar a fornecer por escrito a negativa de cobertura, o que dificulta a busca do consumidor pelo respeito aos seus direitos, inclusive junto ao Poder Judiciário," finaliza Juliana.
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29 de Julho de 2011
Plano de saúde não pode dificultar ingresso de consumidores devido à idade, doença ou deficiência
Nova norma impõe multa de até R$ 50 mil para a operadora que impor qualquer tipo de restrição para entrada de novos consumidores
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) publicou nesta sexta-feira (29/7) a súmula normativa 19 que trata da comercialização de planos de saúde. O dispositivo esclarece que as operadoras, tanto na venda direta quanto por terceiros, não poderão criar barreiras para a contratação dos planos em razão da idade, condição de saúde ou deficiência do contratante.
O Idec, há anos, já denuncia essa atitude que se tornou recorrente em várias operadoras. "Diversas delas lançam mão de práticas abusivas para impedir o acesso e expulsar os idosos dos planos de saúde", afirma a advogada do Idec, Juliana Ferreira. O Instituto pôde comprovar essa situação enfrentada pelos consumidores com mais de 59 anos por meio da pesquisa de barreiras anti-idosos, que avaliou os preços e as condições de contratação de dezesseis operadoras de assistência médica. O levantamento revelou que todas as empresas pesquisadas adotam práticas abusivas ou mesmo ilegais para, de forma discriminatória, barrar os consumidores idosos.
Com a nova súmula as operadoras que desestimularem, impedirem ou dificultarem a contratação do plano estarão sujeitas a multa de R$ 50 mil."Espera-se agora que a ANS passe efetivamente a fiscalizar estas práticas e aplique as penalidades cabíveis às empresas", acrescenta Juliana.
Além de descumprirem a súmula normativa 19, as empresas que têm tal atitude também estão agindo em desacordo com as regras que regem o Estatuto do Idoso e a resolução normativa 124 da ANS, publicada em março de 2006.
Caso o consumidor sofra algum tipo de restrição ou seja impedido de contratar o plano de saúde, deve primeiramente tentar negociar a resolução do problema com a operadora. Se o contato com a empresa não tiver um retorno satisfatório, o beneficiário pode registrar uma reclamação formal na ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site da agência.
O consumidor pode ainda procurar ainda o Procon para fazer a reclamação. Em casos mais graves, o usuário pode contatar o JEC (Juizado Especial Civil) e entrar com uma ação na Justiça contra a operadora.
Restrições aos idosos
São diversas as práticas das operadoras para restringir o acesso do consumidor idoso ao plano. Por isso, é preciso ficar atento aos seus direitos. As empresas não podem, por exemplo, exigir avaliação ou fazer uma entrevista médica do usuário antes da contratação do plano só porque ele possui mais 59 anos, impor que a compra de carências só pode ser realizada até determinada idade, somente aceitar contratar plano familiar se a soma das idades do casal não for superior a 96 anos, entre outras atitudes.
Fonte: Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor - IDEC
http://www.idec.org.br/emacao.asp?id=2788&categoria=10
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