VISTOS. W. R. D., qualificada nos autos,ajuizou ação pelo rito ordinário, com pedido de tutela antecipada, contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, pessoa jurídica tambémqualificada, alegando, em síntese, que é portadora de artrite reumatoide e solicitou autorização para realização de pulsoterapia, com aplicação do medicamento Infliximab EV 240mg (REMICADE), em doze sessões, no Centro Especializado em Cirurgias Minimamente Invasivas (CECMI), integrante da rede credenciada, e, no entanto, após autorizar as duas primeiras sessões, a requerida negou cobertura ao atendimento, sem razão plausível. Sustenta a ilegalidade da recusa e, requer a condenação da ré na integral cobertura da internação, além de indenização por danos morais, em valor sugerido de vinte salários mínimos.
A petição inicial veio instruída com documentos (fls.30/78).
O pedido de antecipação de tutela foi deferido a fls. 79, assim como a justiça gratuita.
Citada, a requerida ofereceu contestação a fls. 85/96, argumentando que não há prova da recusa no atendimento. Discorreu sobre a assistência à saúde pela iniciativa particular e o equilíbrio contratual. Insurgiu-se sobre o pedido de indenização e, ao final, postulou a improcedência dos pedidos.
Juntou documentos (fls. 97/122).
Réplica a fls. 125/150, com documentos.
É o breve relatório.
DECIDO.
JULGO ANTECIPADAMENTE O PEDIDO, com fulcro no artigo 330, inciso I, do CPC, tratando-se de matéria eminentemente de direito,que dispensa dilação probatória.
Neste sentido, confira-se o entendimento jurisprudencial: “Em matéria de julgamento antecipado da lide, predomina a prudente discrição do magistrado, no exame da necessidade ou não da realização de prova em audiência, ante as circunstâncias de cada caso concreto e a necessidade de não ofender o princípio basilar do pleno contraditório”(STJ-4ª Turma, REsp 3.047-ES, rel. Min. Athos Carneiro).
Sem matéria preliminar a apreciar, no mérito, os pedidos são parcialmente procedentes.
Os relatórios médicos de fls. 53/54 e 59/61 revelam a necessidade das infusões do medicamento Infliximab EV 240mg, conforme cronograma ali especificado, tendo o médico solicitado autorização para o procedimento. Note-se que não há discussão quanto ao hospital pertencer (ou não) à rede credenciada, apenas se investiga se houve mesmo recusa e, em caso positivo, se era legítima.
Neste contexto, a despeito dos argumentos trazidos na resposta, observo que a ré sequer se pronunciou quanto à autorização para o procedimento. Vale dizer, se não houve autorização no momento em que houve solicitação médica, também não mencionou a ré qualquer razão plausível para a demora na análise do pedido. A internação imediata foi solicitada por médico e não cabe à ré discutir se é (ou não) tal necessidade. Note-se que a autora promoveu notificação extrajudicial, sem êxito. A jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que, sob determinadas condições, pode o plano ou seguro saúde definir quais doenças serão cobertas, porém não a forma de diagnóstico ou tratamento, prevalecendo, quanto a estes, e excluídos os casos teratológicos, a prescrição médica.
É o que se decidiu, por exemplo, e ressalvadas as particularidades do caso concreto, no julgamento do REsp nº 668.216, relator o Ministro Carlos Alberto Menezes Direito (j. 15.03.2007): “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta”.
A recusa da ré ofende o direito básico do consumidor- paciente inscrito no artigo 47 da Lei nº 8.078/90, sendo nula de pleno direito, de acordo com o artigo 51, § 1o, inciso II, do mesmo diploma legal, bem como o princípio constitucional inserto no artigo 170, inciso V, de nossa Lei Maior.
Não obstante, a relação entre as partes está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor. A ré se dedica à prestação de serviços de assistência médica e hospitalar, mediante contribuição mensal de seus associados. A requerida se enquadra perfeitamente na categoria de fornecedor de serviços definido no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor, sendo evidente que há entre as partes relação de consumo.
E mais, por se tratar de pessoa jurídica que opera plano de assistência à saúde, a ré se submete às normas da Lei nº 9.656/98, conforme expressamente prevê o art. 1º, I, §§ 1º e 2º da lei de regência.
Como adverte Francisco Eduardo Loureiro, “O critério determinante para o enquadramento da atividade empresarial às normas cogentes da Lei n.9.656/98 é o da operação econômica, da natureza da atividade, que sempre consiste, com maior ou menor variação, em serviços remunerados de assistência à saúde, sendo irrelevante a questão da forma societária adotada, inclusive para efeito de incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor”, acrescentando que “A incidência do Código de Defesa do Consumidor, lei geral ratione materiae e lei especial ratione personae, sempre estará presente, em aplicação sistemática com a Lei n.9.656/98, qualquer que seja a forma societária, inclusive cooperativa, associações, montepios ou clubes. Note-se, portanto, que o conceito de fornecedor no regime dos contratos em estudo é mais amplo que o do próprio art. 2º do Código de Defesa do Consumidor, pois alcança pessoas jurídicas sem fins lucrativos, contentando-se com a natureza da atividade”(“Planos e Seguros de Saúde”, em “Responsabilidade Civil na Área da Saúde”, Ed. Saraiva, 2007, pp. 294-295).
Bem a propósito, já decidiu o E. Superior Tribunal de Justiça que “A operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota. Recurso não conhecido” (REsp 267.530/SP, Rel. Ministro Ruy Rosado de Aguiar, 4ª Turma, j. 14.12.2000, DJ 12.03.2001, p. 147).
No mesmo sentido precedente do E. Tribunal de Justiça de São Paulo em que se asseverou que “para fixação do regime jurídico do contrato, o que importa é a sua causa, sendo irrelevante a forma societária pela qual se organizou a prestadora de serviços. Entender ocontrário seria admitir que por ato unilateral da fornecedora, mediante simples alteração de seu objeto social, cambiasse do regime jurídico do Código de Defesa do Consumidor para o Código Civil, em manifesta fuga das normas protetivas cogentes do consumidor” (TJSP, Apelação nº 398.899.4/5-00, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Francisco Loureiro).
Por consequência, em situações como a presente, o dano moral prescinde de comprovação, vez que ele não se apresenta de forma corpórea, palpável, visível ou material, sendo, pelo contrário detectável tão somente de forma intuitiva, sensível, lógica e perceptiva. Por isso se diz que ele é evento ipso facto em relação à conduta ilegal, como tal caracterizado in re ipsa.
Assim, procedendo a convergência dos caracteres consubstanciadores da reparação pelo dano moral, quais sejam, o punitivo, para que a causadora do dano, pelo fato da condenação, se veja castigada pela ofensa perpetrada e ao mesmo tempo desestimulada da reincidência na prática do ilícito, bem assim o compensatório para a vítima, que receberá uma soma de dinheiro que lhe proporcione prazeres como contrapartida pelo mal sofrido, fixo a indenização devida à autora em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), considerando, para tanto, a dimensão da angústia a que indevidamente expostos, o grau de culpa da ré e sua situação econômica (artigo 944 do CC). Inegável reconhecer que a indenização por dano moral tem também natureza de pena privada, conforme salienta Sérgio Cavalieri Rezende, encerrando justa punição contra aquele que atenta contra a honra, o nome ou a imagem de outrem, pena, esta, que deve reverter em favor da vítima.
Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, declaro extinto o processo com resolução de mérito, na forma do artigo 269, inciso I, do CPC, torno definitiva a decisão que antecipou os efeitos da tutela (fls. 79) e condeno a ré a dar integral cobertura às despesas decorrentes das doze sessões de aplicação do medicamento Infliximab EV 240mg (REMICADE) no Centro Especializado em Cirurgias Minimamente Invasivas (CECMI). Condeno, ainda, a ré no pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que será corrigida monetariamente pela tabela prática do Tribunal de Justiça de São Paulo desde o ajuizamento, com incidência de juros de mora de 1% ao mês desde a citação. Nos termos do artigo 21, parágrafo único, do CPC e da Súmula 326 do STJ, reconheço a sucumbência mínima da autora e condeno a ré no pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios que arbitro 10% sobre o valor da condenação (artigo 20, §3º, do CPC). Proc 1022279-03.2013 (OBS: decisão sujeita a recurso)
P.R.I.
São Paulo, 24 de junho de 2013.
MARIA FERNANDA BELLI
Juíza de Direito
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