PLANO DE SAÚDE

Amil condenada a arcar com o implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal, além de pagar danos morais.

J. D. F. ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER com PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA e INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A. 

Na inicial (fls. 1/33), narrou que, desde 1993, é titular do plano de saúde “Opções 22 Plano Familiar”, administrado pela AMIL Assistência Médica Internacional S/A, de matrícula nº 029750490, de abrangência nacional e isento de carências. Discorreu que, em 2016, foi diagnosticado com doença ateroclérica com diagnóstico tomográfico de “Aneurisma de Aorta Abdominal Infra- Renal”, sendo necessário, para a melhora de seu quadro clínico, cirurgia em caráter de urgência. Para tanto, a médica cardiologista, Dra. Regina, preposta do Hospital do Coração HCOR, enviou pedido de solicitação médica à seguradora do plano de saúde, este que,em 24 de janeiro de 2017, autorizou a internação hospitalar, bem como a realização do procedimento cirúrgico de cateterismo cardíaco. Em 26 de janeiro de 2017, foi internado,vindo a realizar o primeiro procedimento cirúrgico de “cateterismo cardíaco”. Ocorre que, além da referida cirurgia, sustentou a necessidade de realização de novo procedimento cirúrgico, agora de correção de aneurisma, implante de endoprótese e angiografia. Dessa forma, discorreu que o médico cirurgião Dr. Antônio M. Gambara prescreveu e solicitou à AMIL Assistência Médica Internacional S/A autorização para os procedimentos cirúrgicos mencionados, dessa vez, recebendo o autor negativa de custeio operacional, sob justificativa de ausência de cobertura. Aduz que desde 26 de janeiro de 2016 aguarda autorização para custeio do procedimento operatório. Sustentou a incidências das súmulas 93 e 102 do TJSP. Invocou a incidência do Código de Defesa do Consumidor e a consequente inversão do ônus probatório. Discorreu que a atitude da ré é ilegal e abusiva, posto ferir disposição expressa na Lei 9.656/98 e nas normas da ANS. Sustentou, ademais, existência de danos de ordem moral. Diante do quadro fático, pleiteou, a título de tutela antecipada, (i) autorização, no prazo de 24 horas, para realização de procedimento cirúrgico para “correção de aneurisma na aorta abdominal”, “implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal”, “angiografia e cateterismo”, nos exatos termos da prescrição médica, além de qualquer outro tratamento que se faça necessário ao combate da patologia, sob pena de multa diária. No mérito, pleiteou a (ii) confirmação da tutela antecipada, bem como (iii) indenização por danos morais no importe de 20 salários mínimos. Juntou documentos (fls. 34/109).

Às fls. 119/121, foi deferido o pedido de tutela antecipada, determinando-se a autorização de, no prazo de 05 dias, para realização de procedimento cirúrgico para “correção de aneurisma na aorta abdominal”, “implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal”, “angiografia e cateterismo”, nos exatos termos da prescrição médica, além de qualquer outro tratamento que se faça necessário ao combate da patologia do autor, sob pena de multa de R$ 1.500,00 por dia de atraso, com limite máximo de sua incidência em 45 dias.

Citada, a AMIL Assistência Médica Internacional S/A apresentou contestação. Discorreu ter o autor firmado contrato de prestação de serviços médicos hospitalares em 30 de julho de 1993, ou seja, anteriormente a vigência da Lei 9.656/98, de modo que o instrumento contratual efetivou-se em consonância à norma vigente à época da contratação. Alegou não fazer o autor jus às coberturas asseguradas na Lei 9.656/98, posto que o princípio da irretroatividade determina que a lei em regra somente obrigue as relações jurídicas futuras. Discorreu que os materiais Endoprotese Bufurcada Endurant, Corpo 25X16X145, Perna Contralateral, Cateter Pig Tail Centimetrado e Introdutor Valvado 6F não estão previstos na sinistralidade do contrato pactuado entre as partes. Aduz não ser a cláusula contratual abusiva. Sustentou a legitimidade das cláusulas restritivas, bem como a ausência de danos morais. Diante do quadro fático, pleiteou a total improcedência da ação. Juntou documentos (fls. 159/179).

Manifestação sobre contestação (fls. 182/214).

Juntou documentos (fls. 215/273).

As partes foram instadas a se manifestarem acerca das provas a produzir (fls. 274), tendo os litigantes manifestado interesse no julgamento antecipado da lide (fls. 276/289).

É o relatório.

1. DA PROCEDÊNCIA DA OBRIGAÇÃO DE FAZER

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido liminar de tutela de urgência cumulada com Indenização por Danos Morais, ajuizada por Julio Duque Filho contra Amil - Assistência Médica Internacional S/A,através da qual pretende a parte autora seja a ré compelida a autorizar a realização dos procedimentos cirúrgicos indicados por equipe médica consistentes em “correção de aneurisma na aorta abdominal”, “implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal”, “angiografia e cateterismo”, responsabilizando o plano de saúde pelo custeio de todas as despesas hospitalares.

A Amil - Assistência Médica Internacional S/A, por sua vez, apresentou, como principal argumento, o fato de ter sido o contrato entabulado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, motivo pelo qual as cláusulas limitadoras de cobertura seriam legítimas.

Pois bem. Pela análise da documentação juntada no decorrer da marcha processual, percebe-se, de fato, ter sido o negócio jurídico (contrato de adesão para plano de saúde) firmado em data anterior à Lei nº 9.656/98.

(...)

Ademais, é de entendimento firmado pela jurisprudência que, havendo cobertura para o ato cirúrgico, é indevida a negativa de custeio do material prescrito, hipótese em que a cláusula excludente se denota abusiva. 

Neste sentido:

“Plano de Saúde - Ação de Obrigação de Fazer - Negativa do custeio de materiais utilizados durante procedimento cirúrgico - Inadmissibilidade - Recurso Desprovido - Contrato firmado após o início da vigência da Lei 9.656/98, mas antes de 2 de janeiro de 1999 Sentença Mantida - Recurso Desprovido.” (TJ/SP Apelação 0162610-86.2012.8.26.0100 - 6ª Câmara de Direito Privado, Relator: Fortes Barbosa, j. em 03.10.2013) (grifo nosso).

(...)

Assim, não pode a ré se eximir de custear integralmente a cirurgia necessária para o tratamento da autora, sendo, de rigor, a procedência da ação para reconhecer a obrigação de fazer pleiteada à AMIL Assistência Médica Internacional S/A de fornecer cobertura aos demais materiais e próteses.

1. DOS DANOS MORAIS

Conforme se extrai dos autos, o transtorno experimentado pelo autor foi além do mero dissabor cotidiano, caracterizando-se dano moral indenizável. A (i) conduta lesiva (injusta negativa de cobertura de procedimento operatório); (ii) o resultado danoso (representado pelo abalo emocional da indevida negativa, bem como o risco de vida e a integridade física do autor, o qual poderia ter desenvolvido um quadro ainda mais grave e periculoso de Aneurisma de Aorta Abdominal Infra-Renal), e o (iii) nexo causal entre o referido e a conduta da AMIL Assistência Médica Internacional S/A permitem concluir pelo dever de indenizar.

(...)

2. DISPOSITIVO

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER com PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA e INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS movida por J. D. F. em face de AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, confirmando os efeitos da tutela antecipada deferida às fls. 119/121, bem como condenando a AMIL Assistência Médica Internacional S/A ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros moratórios de 1% a.m. a contar da data da citação e correção monetária a partir da data do arbitramento do valor, conforme a Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça. Em razão da procedência da ação, condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios que ora arbitro em 20% (vinte por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do Código de Processo Civil. P.R.I.C.São Paulo, 27 de abril de 2017.(OBS: decisão sujeita a recurso). processo 1008010-17.2017.