DECISÃO JUDICIAL OBRIGA A SUL AMERICA A CUMPRIR A LIMINAR DEFERIDA - AUTORIZANDO A REALIZAÇÃO DO EXAME.
1. Defiro o pedido de justiça gratuita à autora. Anote-se.
2. Comprovada a idade da autora, defiro também a prioridade
no processamento deste feito, nos termos do artigo 1.211-A, do C.P.C., alterado
pela Lei 10.173/01. Anote-se e observe-se, lançando-se a tarja respectiva.
3. Quanto ao pedido de tutela antecipada, este fica deferido.
O documento de fl. 29 demonstra que a autora A. é associada à empresa-ré
(SulAmérica), quanto à prestação de serviços médico-hospitalares. Consoante
narrado na inicial, a autora está pesquisando o diagnóstico de doença em seus
olhos. Por isso, faz tratamento com o médico Oftalmologista Dr. Celso Cortez.
Este profissional - que é responsável por seu tratamento - buscando o correto
diagnóstico para a autora, indicou a realização da Tomografia Coerência Óptica
(O.C.T.) em ambos os olhos, solicitando à ré cobertura para a realização do
exame (fl. 30): "SOLICITAÇÃO DE OCT OD & OE JUSTIFICADA PARA ESTUDO DE
FIBRAS NERVOSAS ALTERAÇÕES EM PAPILAS ÓPTICAS SUGESTIVAS DE GLAUCOMA ALTERAÇÃO
DE PIO NÃO PATOGNOMONICA PORTANTO EXAME DE OCT NECESSÁRIO PARA
DIAGNOSTICO" O pedido encontra-se justificado tanto na hipótese
diagnóstica quanto na necessidade.
4. Todavia, a ré respondeu negativamente ao pedido, afirmando
que: "Recebemos o pedido de Validação Prévia para realização do
procedimento TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA. Após análise técnica do pedido,
verificamos que não é possível a emissão da validação requerida, haja vista
que, pelos documentos, não restou demonstrado o atendimento das Diretrizes de
Utilização (DUT) estabelecidas pela ANS para a realização do procedimento em
questão" (fl. 31 negrito não original).
5. O pedido médico veio sustentado na necessidade de
verificação das fibras nervosas dos olhos direito e esquerdo da autora, para investigação
de Glaucoma, relatando alterações já constatadas (fl. 30). Digno de nota que o
exame O.C.T. é aceito pela ré e também está previsto no rol da ANS. As
diretrizes de utilização deste exame - como o próprio nome diz - constituem-se
em mera diretrizes. Não estão elevadas à categoria de pré-requisitos para a
realização do exame, como pretende a ré, nos moldes de sua comunicação à autora
(fls. 31/32). Portanto, onde a lei não limita, não pode a ré fazê-lo, devendo
ser respeitada a prescrição médica a ela destinada.
6. Destaque-se que a decisão sobre qual tipo de exame ou
tratamento a ser aplicado a cada paciente e a forma mais segura para realizá-lo
é da competência do médico responsável pelo paciente. Foge da esfera de decisão
da operadora do plano de saúde ingestão sobre a adequabilidade ou não do
exame/tratamento prescrito para qualquer tipo de investigação diagnóstica ou
doença já detectada. À prestadora de serviços médico-hospitalares apenas
compete exigir do paciente-beneficiário a prescrição médica. Apresentada esta e
havendo previsão contratual de cobertura para o tratamento não há qualquer
fundamento para a negativa de cobertura.
7. A anunciada
negativa da ré, fulcrada na falta de cumprimento das "diretrizes de
utilização" do exame, ao menos a priori, emerge como abusiva. Em última
análise, há que se resguardar o objetivo maior do contrato firmado entre as
partes, que tem como bem a proteger a vida e a saúde da consumidora.
8. A pretensão da autora é a autorização para realização do
procedimento solicitado pelo médico a fls. 29 e 30, sob pena de incidência de
multa. A recusa, em uma primeira apreciação, fere o Código de Defesa do
Consumidor porque coloca o consumidor em posição de desvantagem exagerada, sem
fundamento lógico e sem reciprocidade, frente ao fornecedor.
9. Por tais motivos, considero presentes os requisitos legais
da prova inequívoca da verossimilhança da alegação do autor e da existência de
fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, além da
reversibilidade da medida, razão pela qual DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA, para
o fim de determinar à ré que, no ato da diligência, entregue para o oficial de
justiça o código da autorização para realização do exame de "TOMOGRAFIA
COERÊNCIA ÓPTICA EM AMBOS OS OLHOS", atendendo ao tratamento prescrito
pelo médico responsável (fls. 29/30), estendendo os efeitos desta antecipação
de tutela para cobertura de todo o tratamento que vier a ser prescrito para ela
pelo oftalmologista, sob pena de multa de R$ 35.000,00 por ato de descumprimento.
10. Se houver descumprimento da ordem judicial, serão
adotadas as seguintes medidas de apoio:
a) imposição de multa de R$ 35.000,00, cujo valor será objeto
de bloqueio pelo sistema BACEN-JUD e utilizado para concretização da cobertura
ora deferida, mediante apresentação de orçamento prévio; e
b) prisão em flagrante delito de desobediência do
representante legal da ré, no ato da diligência de intimação e execução da
liminar, conduzindo-o para a lavratura do termo circunstanciado.
11. Intime-se a ré para cumprimento da ordem antecipatória,
no ato da realização da diligência pelo oficial de justiça.
12. Cite-se a
demandada sobre os termos desta ação, advertindo-se-a que o prazo para resposta
(15 dias) será computado a partir da juntada do mandado aos autos, sob pena de
revelia.
13. Considerando-se o elevado volume de processos em
andamento e o mínimo número de funcionários prestando serviços, além da
celeridade imposta pela Emenda Constitucional número 45 (reforma do
Judiciário), a presente servirá de mandado, instruída com a contrafé, devendo o
Sr. Oficial atender aos ditames legais, observando-se que, conforme Capítulo VI
das NSCGJ, itens 04 e 05, é vedado ao Sr. Oficial de Justiça receber numerário
diretamente das partes, tendo, ainda, a obrigação de se identificar quando do
cumprimento dos mandados. Defiro os benefícios do artigo 172 e parágrafos do
CPC.
14. Em razão do acima anotado, deverá o oficial de justiça de
plantão cumprir a presente decisão, no prazo de 24 horas. Int.
OBS: decisão sujeita a recurso
Processo nº 1057909-89.2014
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