DECISÃO JUDICIAL CONTRA PLANO DE SAÚDE – SUL AMERICA

NEGATIVA DO PLANO DE SAUDE EM AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DO EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO OFTALMOLOGISTA – EXAME TOMOGRAFIA COERÊNCIA ÓPTICA (O.C.T) DE AMBOS OS OLHOS.

DECISÃO LIMINAR COM APLICAÇÃO DE MULTA  PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME.

SENTENÇA QUE TORNA DEFINITIVA A TUTELA CONCEDIDA INICIALMENTE, RATIFICANDO A OBRIGAÇÃO DA REQUERIDA EM DAR PLENA COBERTURA AO TRATAMENTO E AINDA A CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS.

A. T A. ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenizatória e pedido de tutela antecipada em face de SUL AMÉRICA. Constou na exordial, sucintamente, que a autora firmou contrato de seguro saúde com a requerida. Salientou que a requerente durante tratamento médico de oftalmologia foi orientada a realizar exame de "O.C.T DE AMBOS OS OLHOS", no entanto, ao solicitar autorização para a ré, esta negou o pedido. Desse modo, pleiteou em sede de tutela antecipada que a requerida seja compelida a conceder autorização para o exame da requerente, sob pena de multa diária. Ao final, requereu a confirmação da medida antecipatória, com a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor equivalente a 15 salários mínimos, sem prejuízo das verbas de sucumbência e honorários advocatícios. O pedido de tutela antecipada foi deferido (fls. 65/69).

A ré foi citada, porém deixou transcorrer “in albis” o prazo para defesa (fl. 78).

É o relatório do essencial DECIDO. O processo comporta imediato julgamento, diante da revelia da ré, nos termos do artigo 330, inciso II, do Código de Processo Civil. É incontroverso nos autos o contrato celebrado pelas partes, bem como que a autora estavam em dia com suas obrigações para com a ré

Entendo que persistem os fundamentos que ensejaram a concessão da antecipação da tutela pretendida, conforme decisão de fls. 65/69, in verbis: “O documento de fl. 29 demonstra que a autora A. é associada à empresa-ré (Sul América), quanto à prestação de serviços médico-hospitalares.

Consoante narrado na inicial, a autora está pesquisando o diagnóstico de doença em seus olhos.  Por isso, faz tratamento com o médico Oftalmologista Dr. Celso Cortez. Este profissional - que é responsável por seu tratamento buscando o correto diagnóstico para a autora, indicou a realização da Tomografia Coerência Óptica (O.C.T.) em ambos os olhos, solicitando à ré cobertura para a realização do exame (fl. 30).

  Digno de nota que o exame O.C.T. é aceito pela ré e também está previsto no rol da ANS. As diretrizes de utilização deste exame como o próprio nome diz constituem-se em mera diretrizes. Não estão elevadas à categoria de pré-requisitos para a realização do exame, como pretende a ré, nos moldes de sua comunicação à autora (fls. 31/32). Portanto, onde a lei não limita, não pode a ré fazê-lo, devendo ser respeitada a prescrição médica a ela destinada".

Diante disso, as alegações iniciais foram devidamente comprovadas nos autos, não havendo fundamento para a negativa da requerida que se mostrou abusiva.

Ressalte-se que após a intimação e citação da requerida, esta entregou ao oficial de justiça código de autorização para a realização do exame da requerente, dando cumprimento à ordem judicial (fls. 74 e 77). Portanto, a obrigação de fazer demonstrou-se devidamente satisfeita. Passo à análise dos danos morais. O cerne da questão consiste em apurar se a conduta da demandada perante a requerente gerou os alegados danos. O dever de reparação é consequência.

Reconhecida a vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo (art. 4º, I CDC) e a necessidade de pautar-se a relação jurídica entre fornecedor e consumidor na boa-fé (art. 4º, III CDC) como princípios, tem-se como inafastável a exigência de que seja demonstrado o descumprimento contratual.

(....)

Pelo exposto e ante o mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE a ação promovida por A. T. A. em face da SUL AMÉRICA para tornar definitiva a tutela concedida inicialmente, ratificando a obrigação da requerida em dar plena cobertura ao tratamento que vier a ser prescrito à autora pelo médico oftalmologista, sob pena de multa de R$ 35.000,00 por ato de descumprimento. Condeno, ainda, a ré no pagamento da indenização de dano moral, que fixo em R$ 5.000,00, corrigido a partir do ajuizamento da ação e acrescido de juros de mora de 12% ao ano a contar da citação.

Pelo princípio da sucumbência, arcará a ré com a integralidade do pagamento das custas e despesas processuais, além dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da condenação. Após o trânsito em julgado, aguarde-se por 30 dias. Nada sendo requerido, arquivem-se os autos, com as cautelas de praxe.

Para cálculo da taxa de preparo, considerar-se- á o valor histórico atribuído à causa. P.R.I. São Paulo, 04 de março de 2015.

Processo nº 1057909-89.2014 (decisão sujeita a recurso).